【學生平安保險】「心臟疾病」可以申請那些理賠?

故事

事件發生在去年的12月，目前就讀於某國中一年級的小華（化名）身體不舒服，經住院檢查，發現是心臟方面的疾病，因此於12月初住進病房，108年01月中接受手術，並於108年03月底辦理出院。休養至今，仍舊無法正常的生活、活動，皆需要家人在旁邊照料，因辦理理賠，連絡上筆者，想進一步了解是否有其他理賠能夠申請。

依據107年教育部新聞稿：https://www.edu.tw/News_Content.aspx?n=9E7AC85F1954DDA8&sms=169B8E91BB75571F&s=42C508ABE120227B
107學年度高中職以下學生團體保險於本(5)月15日第1次開標即順利決標，由國泰人壽公司以每生525元得標承保，教育部國民及學前教育署感謝國泰人壽公司願意發揮企業回饋社會精神，繼續與教育部共同守護全國320萬學童平安，照顧莘莘學子。

本次學生平安保險內容大致上如下：

由上可知，小華可申請的理賠有：

住院醫療

實際支出醫療費用金額扣除除外責任費用（掛號費、診斷書費等費用）後，在起賠金額500元以上者，依前開扣除後之金額給付(病房 費部分每日以1,000元為限，每次住院最高給付金額以5萬元為限)。

小華的父母親十分擔心日後還會有花費，希望能夠了解是否有其他的給付能申請。
「107學年度高級中等以下學校學生暨幼兒園幼兒團體保險保單條款」

第十三條 失能保險金的給付 
被保險人在保險期間內，因疾病或遭受意外傷害事故，致成附表一所列失能程度之一者，本公司按附表一所列金額，給付失能保險金。
針對小華的狀況，節錄條款內容：

 

 

節錄

附表一：失能給付表

註 6:
6-1.胸腹部臟器:
(1)胸部臟器，係指心臟、心囊、主動脈、氣管、支氣管、肺臟、胸膜及食道。
(2)腹部臟器，係指胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸、大腸、腸間膜、脾臟及腎上腺。
(3)泌尿器官，係指腎臟、輸尿管、膀胱及尿道。
(4)生殖器官，係指內生殖器及外生殖器。

6-2. 1.任一主要臟器切除二分之一以上者之主要臟器係指心臟、肺臟、食道、胃、肝臟、胰臟、小腸、大腸、腎臟、腎上腺、輸尿管、膀胱及尿道。2.前述「二分之一以上」之認定標準於對稱器官以切除一側，肺臟以切除二葉為準。

6-3.胸腹部臟器障害等級之審定:胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。

6-4. 膀胱機能完全喪失，係指必須永久性自腹表排尿或長期導尿者(包括永久性迴腸導管、寇克氏囊與輸尿管造 口術)。

建議：失能給付的理賠，依照醫師開立的診斷書為重要的理賠依據，因此發生重大傷病時，在做完治療、或手術後，一段時間後可與醫生討論，是否能符合失能給付表的失能等級，開立相關證明後，即可向承保的保險公司提出失能給付的理賠。

本文載自佳瑩 Stella CFP 理財規劃手札，原文在此