自費住院醫療險不賠?! 關鍵在於「它」！
自費住院 醫療險為何不理賠？
保了醫療險，住院就一定會理賠？如果你這樣想就錯了！關鍵要看住院的原因，若是非必要性，即使自費住院還是無法理賠，不僅得付保費，還多了醫療支出，實在得不償失。
金融消費評議中心表示，這起醫療保險金理賠爭議的重點在於：「椎間盤突出患者接受高頻熱凝療法是否必須住院，還是在門診就能接受治療。」
根據各大醫院網站資料顯示，高頻熱凝療法是一種局部麻醉的微創手術，主要用於治療下背痛、椎間盤突出、三叉神經痛等病症，雖然治療時病患需要進手術房接受局部麻醉，但傷口只有針孔大小，病患在術後休息10至30分鐘就可返家，屬於一種門診手術。
不符合必要性住院
即使自費也不理賠
一般來說，病患同一部位，重複接受高頻熱凝療法治療時，通常會間隔6個月以上，但從就醫紀錄可以發現，這位保戶曾在4年之內，前往同一家醫院，總共進行50多次的高頻熱凝療法治療頸、腰椎間盤突出，平均每個月1次，診療頻率不僅超過健保局規範的次數，而且也沒有附上精神科或疼痛科醫師的治療評估紀錄，診療次數如此頻繁相當不合常理。
再加上這位保戶除了椎間盤突出，並沒有合併其他疾病，到醫院接受高頻熱凝療法門診手術，應該當天就能返家，在醫生沒有要求一定要住院的情況下，卻以自費身分辦理住院，這樣的就醫行為，顯然不符合實支醫療險保單條款所認定的「必要性住院」。
既然就醫行為不符合保單條款認定的理賠條件，就算保戶以「非健保」身分住院，醫療險還是不會理賠，也就不會像保戶所期待的「自費就醫可以拿到75折理賠金」。因此，評議中心最後才會駁回保戶申訴，認定保險公司不賠有理。
從這起爭議事件可以知道，醫療險會不會理賠，關鍵點在於保單條款的認定，而不是買了醫療險，住院就一定會理賠，還要看保戶就醫是否符合「必要性住院」，否則即使自掏腰包住院，不但出院後無法申請理賠，還平白浪費了醫療費。
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住院手術變門診處置
有的醫療險不會賠
磊山保經首都分行業務經理張若雯提醒，隨著醫療科技發達，過去必須住院才能動的手術，現在若改為「門診手術」或是「治療處置」時，也可能引起醫療險理賠爭議。
例如20年前罹患腎結石的民眾，必須住院開刀才能取出結石，但現在只要在門診進行體外震波碎石術就可以治療。而體外震波碎石術在健保局的醫療服務給付項目及支付標準中，被列為「處置」，這時候民眾如果購買的是早期醫療險，可能就無法申請到手術理賠保險金。
每張醫療險的理賠條件，都是根據購買的醫療險的保單條款而定，所以就會碰到同樣的醫療行為，有的保單賠，有的卻不賠的分歧狀況。例如有的保險公司就嚴格規定，診斷證明書上所列的手術名稱，一定要與保單條款上所列的一模一樣才會理賠，而有的保險公司則是根據健保局所列的手術項目，再比對保單條款中的手術名稱，決定理賠金額。
簡單來說，醫療險保單條款是「固定的」，並不會隨著醫療進步而與時俱進。因此，張若雯建議，投保時最好把保單條款看仔細，包括問清楚這張醫療險的手術定義是什麼？門診手術會不會賠？住院的必要性條件為何？當保戶對保單理賠的定義越清楚，才能降低理賠爭議。
