牙齒開刀 醫療險賠不賠？

許多申請過牙齒手術理賠的保戶或許都有過類似經驗：一樣的狀況A保險公司賠，B保險公司卻不賠，讓人相當困惑。
 
專家表示，會出現A公司賠、B公司不賠的狀況，就是兩人投保的醫療險保單條款不同，而理賠與否是依據保單條款。
 
醫療險賠不賠？ 「住院」與否是關鍵
專家解釋，醫療險要達成理賠，第一要件是必須有住院行為，畢竟，不論是終身醫療險或定期醫療險、實支實付醫療險等，他們的全名都含有「住院」兩個字，但一般牙齒手術多數不需要住院，第一個要件就很難達成，這是醫療險不理賠牙齒手術的原因。
 
但為何有些保險公司會理賠？可能有兩大原因：一是保險公司採取融通理賠，也就是說，該筆金額很小，保戶也非惡意詐領保險金，公司就賠給保戶息事寧人。
 
第2個原因是保戶所買的醫療險有投保門診手術，且在門診手術定義上，並沒有註明清楚牙齒排除在外，就有機會申請到理賠。專家提到，有些實支實付醫療險在條款中載明，門診手術也在理賠範圍內，且沒有特別註明哪些狀況不理賠，就可得到理賠金。
 
專家說，只要醫生開出的診斷書上寫明「麻醉、切割、縫合」，就符合手術的定義，一般牙齒門診手術因此能獲得理賠金；但也曾有過不賠的狀況，例如保戶認為是手術，但在健保認定上是「處置」。專家解釋，最常見的就是牙齒化膿，醫生用醫療器材處理膿包，保戶認為是手術，但在健保認定上，這只是處置。
 
手術醫療險 也有分住院及門診兩類
也有些業務員會遊說保戶在醫療險中附加手術險，只要有手術，就能以倍數的方式給付，可提高手術理賠的金額。專家說，手術醫療險目前沒有示範條款，且各家保險公司條款不一，很難一概而論。
 
專家解釋，目前常看到的手術醫療附約分為兩類，一類規定一定要住院，另一類則比較寬鬆，門診或住院皆屬保險範圍，若是一般門診拔除智齒，會因為條款不同而有不同的結果。
 
如果是能理賠門診手術的保單，保險公司會以縫合手術倍數給付手術保險金，也因為處理方式不同，容易造成消費者誤會，以為同樣的門診手術在A公司不理賠，但在B公司卻理賠。
 
坊間有許多高檔的牙醫診所並沒有參加健保，也就是說，患者是以自費身分就醫，就算手上的保單能理賠，也不見得會全額給付，依據各家保險公司保單條款，自費身分就醫者，僅能賠付實際醫療費用的65%至75%不等。
 
舉例來說，若智齒經由門診手術拔除，花了2萬元，因為是自費就醫，保險金最高理賠65%，也就是1萬3千元，如果門診手術只投保1萬元，最多也只理賠1萬元。
 
意外造成的牙齒斷裂 意外醫療險有理賠
牙齒需要拔除不見得是疾病，也有可能是意外引起，最常見的狀況就是吃到硬物，或是因為車禍、跌倒等意外而導致牙齒斷裂，需要開刀切除牙根，或者是拔掉整顆牙。
 
如果要由意外險理賠，保戶必須要投保意外醫療才能申請得到保險金。但如何斷定是意外或疾病？專家提到，有些保險公司會調閱病歷，如果調閱後發現，該顆牙齒早就經歷過許多次蛀牙治療，最後因為意外而斷裂，需要開刀拔除，就不能算在意外險的理賠範圍中。
 
若調閱病歷後，發現過去該顆牙齒並沒有蛀牙的歷史，且由保戶的外觀看來，確實有意外發生的事實，例如臉部受傷，該顆牙齒的治療費用就能由意外險中的醫療部分來理賠。
 
專家提醒，要知道自己的醫療險是否有含括門診手術，而門診手術中有沒有將牙齒排除在外，最好的方法就是查看醫療險中的保單條款，去找門診手術的定義，如此一來，才不會對於理賠與否產生錯誤的期待。$$


 
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