4訣竅 爭取最多醫療理賠金

很多人都以為買了醫療險，就醫時保險公司一定要賠，殊不知，自己的認定和保險公司的「保單條款定義」存有很大落差。而這些買賣雙方「認知」上的差距，導致醫療險糾紛層出不窮，以下為專家提醒的4訣竅，幫助你減少理賠糾紛。

訣竅(1)搞懂承保範圍
如果不是一般感冒等小病，在就醫前可以先打電話給保險業務員，簡單說明自己的病情，有經驗的業務員會提供過去的經驗做為參考，並提點就醫時該注意的事情，避開保險公司可能不理賠的一些狀況。例如，住院醫療險日額型及實支實付型，一定要「住院」才理賠，門診手術就不理賠；還有些癌症險，對於因癌症引起的併發症不理賠等等。
 
如果一時找不到業務員，或是已變成孤兒保單，可以拿出保單仔細檢視條款，尤其是「定義」的部分，包括醫院、醫師、疾病、給付等，以及除外責任，也就是哪些狀況保險公司不理賠，釐清不同醫療險的承保範圍。如果沒寫在上面，就有解釋的空間，都有機會爭取到保險金。
 
訣竅(2)到符合的醫院就醫
保險公司對「醫院」的定義是指「依照醫療法規定，領有開業執照並設有病房收治病人的公、私立及財團法人醫院」，但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的的醫療機構。
 
如果不清楚看病的醫療機構是否符合保險公司認定的醫院，可以請保險業務員詢問保險公司，以免因跑錯地方，喪失申請理賠金的權益。
 
訣竅(3)問診時主訴要清楚
什麼是「主訴」呢？就是當醫師問診時，把病患所描述的病情或與病情相關的事由紀錄在病歷上。當醫療險發生理賠爭議時，保險公司會調閱醫院病歷，看看當初的主訴再決定是否理賠。
 
例如受傷就醫，即使沒有明顯外傷，也要告訴醫生你曾經發生什麼樣的撞擊或意外，大部分的醫生會寫在病歷上當做主訴，申請意外醫療險理賠時，即使診斷書上沒有寫撞擊或意外，但因病歷主訴有紀錄，獲得理賠的機會比較高。
 
舉個例子，林太太3歲的兒子因頭部撞擊發生蜂窩性組織炎住院，由於林太太沒有告知醫生兒子有跌倒或撞傷，病歷上未載明「跌倒」、「撞傷」等字眼，導致申請意外醫療險時被保險公司拒絕。
 
訣竅(4)診斷書要寫清楚
辦理出院請醫師開立診斷證明書時，一定要請醫師載明住院與出院時間、治療的身體部位、手術名稱、致病原因……描述越詳細越好。
 
舉例來說，小倩因腸病毒到醫院掛急診，留院觀察超過6小時，回家後申請「在急診室留院觀察逾6小時，可理賠住院一天保險理賠金」，但診斷書上沒有明確載明入院及出院時間，保險公司無法得知保戶是否真的在急診室待超過6小時，不予理賠。甚至辦理出院手續時，也可以請保險業務員陪同，才知道如何跟醫生溝通，讓理賠更順利。